宜都市2016年度居民医保政策简介

提示：本年度门诊约定、新生儿参保等多项政策调整，敬请阅读！

1、哪些人可以参加居民医保？

我市行政区域内不属于职工医保、新农合覆盖范围的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，非本市户籍在我市城镇经商或长期居住的人员凭相关证明均可参保。

2、保险年度是怎样设定的？

保险年度从当年1月1日起至12月31日止。居民参加医疗保险，应一次性缴纳一个保险年度的家庭（个人）应缴纳的医疗保险费。未按规定时间缴费导致中断参保的，发生的医疗费用不予报销，中断参保后续保的，从办理续保手续之日起满3个月后开始享受医疗保险待遇。

3、如何办理参保缴费手续？

每年的11月1日至12月25日为下一年度参保登记缴费期。年度内出生的新生儿可由法定监护人在其出生90天内办理登记缴费手续，从出生之日起享受医保待遇。

续保的凭《医疗证》，新参保的持本人户口簿或居民身份证、近期1寸彩色免冠照片1张到所在社区办理参保手续；低保对象、残疾人员、“三无”人员带《医疗证》到户籍所在社区办理年审手续；每年9、10月可提前为在校学生办理参保缴费手续。

4、参保缴费标准是多少？

学生和少年儿童60元；年满60岁的老年居民100元；其他未就业城镇居民300元。低保对象、残疾人员、“三无”人员个人不用缴费，由各级财政实行全额补助。

5、普通门诊医疗费如何报销？

门诊医疗费实行约定式服务。参保居民每个年度须在市一医院、市中医院、市二医院、市妇幼保健院、长江医院、10个乡镇卫生院（含毛湖淌分院、洋溪分院）、中光医院、枝城港口医院、松宜矿区卫生院、松宜官渡坪社区卢燕高诊所中就近选择一家作为自己的门诊约定机构，从2016年1月1日起首次门诊时持《医疗证》到上述门诊约定机构办理约定手续（未成年人可由其监护人选择约定机构）。门诊约定机构不得擅自“绑定”。

参保居民凭《医疗证》到门诊约定机构就医，一个年度内发生的符合医保规定的门诊医疗费用累计金额在50元以上至450元以下的报销50%。参保居民未选定约定机构的，不得享受门诊统筹报销待遇。

6、住院医疗费用如何报销？

住院医疗费实行定点医疗、比例报销。参保居民持《医疗证》到定点医院就诊，确需住院治疗的应收治住院。参保居民住院期间应当预付部分医疗费用，出院时只负担个人自付部分，报销部分由定点医疗机构与市医保局结算。

2016-2018年全省大病保险起付标准定为1.2万元。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额原则上不低于30万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

7、如何办理外转或异地住院手续？

参保居民因病情需转市外医院住院治疗的，由具有转诊资格的定点医院填写《转诊审批表》并签署意见后，报市医保局办理转诊手续；外出期间突发急诊，需就地住院治疗的，应在当地医保定点医院住院，并在入院的7日内向市医保局联系办理转诊登记手续。异地住院医疗费先由个人垫付，出院后凭《医疗证》、诊断证明、出院记录、费用明细、发票原件、身份证及银行帐号（仅限工行、建行或邮政储蓄）复印件到市医保局审核报销。但外出（宜昌市外）治疗参保居民要额外承担10%的转诊自费，建议病情好转后及时转回治疗。

8、哪些疾病可申请门诊慢性病补助？

门诊慢性病病种24种。高血压（极高危）、糖尿病（合并严重并发症）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化等15个病种于每年11月向定点医疗机构提出申请，市医保局于每年12月组织医疗保险专家委员会专家进行集中评审（必要时进行体检）, 评审通过后于次年1月起享受。恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、血友病输血或注射凝血因子治疗等9个病种确诊后即可向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请，初审符合标准的人员次月可先行享受待遇。

9、生育费用如何报销？

参保居民连续参保缴费2年及以上的，在我市定点医疗机构住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入住院医疗费报销范围。在普通门诊约定医院发生的符合规定的产前检查费纳入普通门诊医疗费报销范围。

10、哪些医疗费用医保基金不予支付？

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）按有关规定不予支付的其他费用，如参保居民除抢救外在非医保定点机构发生的医疗费；已参加或属于职工医保、新农合人群重复参加居民医保发生的医疗费（含生育费用）。

11、同时参加商业保险的医疗费用如何报销？

参保居民同时参加商业保险的，发生的医疗费用必须凭原始单据先在市医保局核报，复印件医保基金不予报销。

参保咨询电话：4728021

就医咨询电话：4728123